Klinička propedevtika

***

Dijagnostikovanje raznih bolesti, u kliničkoj medicini, značajno je unapredeno poslednje decenije uvođenjem novih tehnologija i ubrzalo i olakšalo postavljanje definitivne dijagnoze. Neke od novih metoda ispitivanja pacijenata su ili vrlo skupe, kao što je to slučaj sa skenerom (kompjuterizovana aksijalna tomografija) i magnetnom rezonancom, a neke su vrlo komplikovane za izvođenje i zahtevaju, ne samo skupocene aparate i opremu, nego i kompletne timove stručnjaka. Neke su, pak, relativno pristupačne svima, nisu preterano skupe i jednostavne su za manipulaciju, a obuhvataju istovremeno širok dijagnostički dijapazon, što se konkretno odnosi na ultrazvučnu dijagnostiku.
Jedina loša strana ovog značajnog napretka medicine, koja je nažalost dosta česta, jeste pojava da se klasični klinički pregled bolesnika zanemaruje ili površno obavlja. Zašto bi, uostalom, lekari gubili vreme na uzimanje detaljne anamneze i
iscrpan fizički pregled bolesnika, kada sofisticirani i pouzdani aparati mogu postaviti dijagnozu? Jedan primer: Kod sumnje na bolnu žučnu koliku, pacijent se umesto da se detaljno pregleda, direktno šalje na pregled ultrazvukom. Time se može učiniti velika greška, jer postoje više bolesti koje daju sliku oboljenja žučne kese. Sličnih primera ima rnnogo.
Sasvim je jasno daje takav pristup bolesniku krajnje pogrešan. Detaljan pregled bolesnika (»od glave do pete«) je neophodan da se ne bi propustio neki važan simptom ili znak koji ukazuje na neko patološko stanje. Svrha ovog udžbenika
je u tome da obučimo studente veštinama pregleda bolesnika. Razume se da je praktična obuka studenta uz postelju bolesnika u prvom planu, a da je priručnik ili udžbenik, sa pisanim tekstom o tehnici pregleda, samo pomočni faktor, ali se bez
njega ne može. Studenti imaju pred sobom nimalo lak zadatak da registruju i shvate bolesnikove tegobe, da ga pažljivo opipavaju, slušaju i posmatraju, u stvari da angažuju sva čula, pa čak i čulo mirisa (acetonski miris bolesnika sa dijabetičnom komom).
Bez obzira na priliv nove medicinske tehnologije u dijagnostici bolesti, osnovni principi i potreba za detaljnim kliničkim pregledom ostaju nepromenjeni. Klasičan pregled ostaje čvrsto na svom postolju, kao što je bio i pre mnogo godina.
lako su osnovni principi tehnike pregleda ostali isti kao i ranije, istini za volju, pojedine tehnike pregleda, koje su bile suverene u doba dominacije stetoskopa i palpacije, nisu izdržale ispit vremena. Tako, na primer, perkusija srca ispada iz
upotrebe, dok se fremitus pectoralis i očni znaci hipertireoidizma mnogo ređe spominju u kliničkoj praksi. Dešava se da se studenti zapitaju zašto ih nastavnik tera da bolesnika, koji evidentno kašlje i ima povećanu temperaturu, detaljno pregledaju »od glave do pete«? Odgovor je jednostavan: simptomi i znaci kod bolesnika mogu biti odraz i nekog drugog, mnogo ozbiljnijeg oboljenja, a takođe detaljnim pregledom mogu da se otkriju i neke druge, ranije neprepo-
znate bolesti. Prelazom studenata iz učionica fundamentalnih disciplina u bolesničke sobe poseban je doživljaj, najčešće neprijatan. Odjednom se nađu u drugom svetu, svetu bolesničkih postelja, užurbanih lekara, umirućih bolesnika, da bi se postepeno navikli na susret sa smrću, patnjama bolesnika, potresnim prizorima soba intenzivne nege. Tokom vremena provednog pored postelje bolesnika, savlađuju prvobitnu distancu, strpljivo i organizovano, uz pomoć nastavnika tragaju za svakom promenom koja ukazuje na patološko stanje. Kada savladaju osnovne veštine pregleda, studenti shvate značaj svoga truda:
postave privremenu, orijentacionu dijagnozu, skrate boravak pacijenta u bolnici i najzad ga upute na neophodna dalja ispitivanja, izbegavajući ona nepotrebna i skupa.
Da bismo podvukli značaj klasičnog pregleda, spomenimo da se običan epileptični napad može otkriti samo anamnezom, bez drugih ispitivanja, a kada je reč o fizičkom pregledu dovoljan je pogled ispitivača pa da otkrije gnojave krajnike
bolesnika. Postoji veći broj objavljenih intemističkih propedevtika u nas. Jedan od najpoznatijih, i niz godina prisutan, bio je Antićev udžbenik, a najstariji prevedeni su Major-Delpov i Ramboov. Naš udžbenik, »Klnička propedevtika«, ne obuhvata
samo intemističke discipline, nego i kožne, očne, neurološke i psihijatrijske bolesti. Smatrali smo da su to u praksi česte bolesti i da će studenti poznavanjem njihovih simptoma i znakova proširiti svoj propedevtički potencijal.
Najzad, čini nam se da će za udžbenik imati interesa i lekari opšte prakse, kao i svi specijalisti.

Mihailo Stajić,
Radivoje Grbič

****

Bolesnici se obraćaju lekaru jer se osećaju loše, ili smatraju da su bolesni, pa i kada ne pokazuje simptome ili znakove bolesti. To se najčešće dešava u praksi, kada se pri rutinskom pregledu otkriju nenormalne laboratorijske analize, ili ncki drugi pregledi (ultrazvučni pregled, naprimer) ukazuju na neko mogućc patološko stanje. Ananmeza je fundamentalni i najvažniji postupak u praktičnom kliničkom pregledu bolesnika. Anamnezom se počinje dijagnostička procedura koja ima više faza i nije uvek jednostavna i laka.
Temeljna anamneza omogućava da se lekar upozna sa osnovnim simptomima i znacima bolesti, posle čega umerava dalja ispitivanja. Time sc štedi dragoceno vreme i ceo dijagnostički mehanizam se pojcdnostavljuje. Finansijski efekat je takode veoma značajan, imajući u vidu neke vrlo skupe dijagnostičke prctrage — skener, magnetna rezonanca, komplikovana laboratorijska ispitivanja (imunološka, endokrinološka i sl.) — koje se mogu izbeći. Neposredan kontakt između studenata (lekara) i bolesnika je prva karika u lancu često dugotrajnog i ne lakog
angažovanja u odredivanju porekla i vrste bolesti. Bolesnik se trudi da iznese svoja zapažanja o lošem funkcionisanju nekog organa ili više njih odjednom, ili o
problemima sa mentalnim stanjem. Simptomi su subjektivni doživljaj poremećenih funkcija organizma. Bolesnici, tj. pacijenti se trude da sa manje ili više uspeha iznesu svoje probleme. Lekar pokušava da usmeri tok razgovora tako da sazna što više značajnih podataka. Jasno je da uspeh u toj komunikaciji zavisi od zajedničkog napora. Ponekad u posebnim situacijama, kada bolesnik nije u stanju da razgovara, anamneza se može dobiti i od članova porodice ili prijatelja, poznanika (»heteroanamneza«).
Sledeća stcpcnica je takozvani fizički (objektivni)pregled bolesnika ili otkrivanje znakova bolesti, koristeći čulo vida (vizuelni prcgled), sluha (auskultacija), čulo pipanja (perkusija, palpacija). Ispitivač pokušava da otkrije znake poremećaja funkcije i strukture organa i organskih sistema. Određeni pokazatelji tih poremećaja nazivaju se fizički znaci bolesti. Na osnovu anamneza i fizičkog pre-
gleda postavlja se orijentaciona ili prva dijagnoza bolesti ili više bolesti. Ona nas zatim upućuje na dalja ispitivanja i terapiju bolesti.
Postoje bolesti koje se mogu naslutiti, pa čak i sigumo dijagnostikovati dobrim anamnezama, kao što je slučaj sa epilepsijom i anginom pektoris. Druge se pak prepoznaju upadljivim, jasnim fizičkim nalazom, kao što je slučaj sa akutnim zapaljenjem krajnika.

***